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为贯彻落实《关于开展打击欺取医疗保障基金专项行动的通知》精神，市人社局会同市卫计局、市公安局、市食药监局联合印发了《关于开展全市打击欺取医疗保障基金专项行动工作方案》（下面简称《方案》），切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺保行为，维护基金安全平稳。结合我市实际，在全市开展打击欺取医疗保障基金专项行动。
  根据《方案》，河源将建立健全部门联动机制，严厉打击医疗保障领域违法违规和欺保行为，形成高压态势，营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
  据悉，此次行动以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，进一步规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）的医保医疗服务行为，强化参保人员合法依规享受医疗保险待遇的法律意识，探索医疗保障新形势下有效核查机制、措施、方法，加速推进医疗保险反欺诈体系建设，有效降低基金风险，确保基金安全。
  相关部门将根据医疗保险法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对医保基金使用情况开展专项检查。将经风险评估违规风险高、以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象，采取现场检查、突击检查、暗访等多种形式开展专项检查。
将重点检查三类行为：
定点医疗机构通过违法违规和欺保等手段，骗取、医保基金的违规行为；
药店的进销存台账，核查是否存在串换、物品，刷社会保障卡购买非医保用品的行为；
异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员的就医购药行为
河源社保您必须知道以下情况：
在职职工医保报销比例：      
1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;
2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;
3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
注：无论哪一类人，门诊、急诊医疗费支付的费用的高限额是2万元。
如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。
而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)高支付额目前是7万元。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：
注：如住的是三级医院。
1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;
2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;
3、超过4万元到高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;
4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。
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联系人：广州骏伯人力资源有限公司河源分公司   曾先生 13609029349（同微信）